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保險拒賠是因為你沒“如實”

2022-03-16 16:44:34 來源：北京晚報

西城法院公布近3年人身保險合同糾紛典型案例

買人身保險本來是為了求一份保障，真到了需要理賠時卻突然被保險公司以各種理由拒賠。記者從北京西城法院了解到，該院2019年至2021年審理的292件人身保險合同糾紛中，被告都是保險公司。其中83.9%的案件都是被保險人起訴保險公司索要保險金的。投保人未盡到如實告知義務、被保險人的疾病不在承保范圍等成為最常出現的拒賠理由。

隱瞞丈夫病史投保理賠被拒

在保險公司拒賠的眾多理由中，最常見的就是投保人未如實告知健康狀況。西城法院3年來審理的人身保險合同糾紛中，保險公司以投保人未如實告知健康狀況拒絕理賠的占到全部案件的53.5%。

在一起典型案例中，閆女士的丈夫李先生既吸煙又喝酒。從幾年前開始，李先生的身體就發出了警報：高血脂、動脈硬化、血壓高還伴有偏頭痛。身為護士的閆女士為丈夫投保了重大疾病保險。但對于投保單上詢問李先生是否有飲酒、吸煙史，是否具有高血壓等心血管疾病等問題，閆女士的回答都是“否”。

投保后不久，李先生因病入院治療，病歷中記載著他的各項疾病以及吸煙、飲酒史。出院后，李先生向保險公司申請理賠，保險公司以不實告知為由解除保險合同并拒絕理賠。

西城法院審理此案后認為，根據李先生的病歷記錄，他在投保前已患有高血壓、高血脂及動脈硬化病，閆女士本身就是護士，應有能力注意到丈夫在投保時已患有上述疾病，卻在投保時未履行如實告知義務，足以影響保險公司承保決定，因此駁回了李先生的全部訴訟請求。

法官說法

投保人如實告知是法定義務

在投保人身保險，特別是重大疾病險時，保險公司都會就被保險人的健康狀況進行詢問，以評估是否承保或需要調整保費。投保人對這些詢問進行如實告知，是一項法定義務。

根據我國保險法的規定：“投保人故意不履行如實告知義務，或因重大過失未履行如實告知義務且對保險事故的發生有嚴重影響的，保險人對于合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任。”

西城法院金融街法庭田靜霆法官常年審理保險合同糾紛，她告訴記者，有些投保人明知自己或家人患有疾病，故意隱瞞，認為只要自己不說，保險公司就不會知道。但保險公司在理賠階段會啟動保險調查。被保險人投保前的就診病歷、存在異常的體檢報告都可能被調查出來，如果投保人故意不如實告知，就給了保險公司合理合法的拒賠理由。

不過，在西城法院審理的保險公司以不如實告知拒賠的案件中，保險消費者的勝訴率為56.4%。由此可見，投保人沒有告知，也不意味著必定得不到理賠。

如實告知義務涉及很多細節問題，比如保險公司的詢問是否具體明確？在有的案例中，保險公司籠統地詢問被保險人是否有過身體異常疼痛。那偶爾頭疼、肚子疼或者神經疼到底算不算？保險公司沒有給予投保人明確的問題指向，沒有盡到詢問義務，自然也不能認定投保人未如實告知。

再比如，有的投保人未如實告知是因為重大過失。比如給家人投保，但家人患病時投保人尚年幼且家人后續已經痊愈因而沒有告知，或者患有醫生認為不需特殊治療，繼續觀察即可的“小毛病”，投保時也沒有意識到重要性而沒有告知。而這些未告知的病史與理賠時的疾病也沒有什么因果關系，如果法院認為投保人未告知的主觀狀態是重大過失，保險公司就仍然需要給付保險金。

女兒發病卻遇保險公司“摳字眼”

人身保險合同內容冗長，其中又包含大量專業概念、醫學術語，普通民眾在投保時往往難以準確理解。特別是在重大疾病的解釋問題上，遇到保險公司“摳字眼”，雙方極易發生分歧，繼而對簿公堂。

程先生為女兒向保險公司投保了一份保額50萬元的重大疾病險。投保半年后，孩子被醫院診斷為脊髓性肌萎縮癥。程先生認為，他投保的重疾險中有一項重大疾病就是“嬰兒進行性脊肌萎縮癥”，女兒的病情完全符合理賠條件，但當他向保險公司申請理賠時卻遭到拒絕。

保險公司認為，程先生女兒被確診的疾病是“脊髓性肌萎縮癥”，而并非重疾險保障的“嬰兒進行性脊肌萎縮癥”。

“脊髓性肌萎縮癥”是否就是“進行性脊肌萎縮癥”？面對保險公司“摳字眼”，程先生不得不和保險公司打起了官司。在法庭上，程先生提交的證據顯示，中國科學技術協會與百度百科共建的科普項目“科普中國”中記載，“進行性脊髓性肌萎縮癥”又稱“脊髓性肌萎縮”，且對這一疾病的具體描述與保險合同中對疾病的描述高度重合。

雖然保險公司仍然堅持“脊髓性肌萎縮癥”與保險承保的“嬰兒進行性脊肌萎縮癥”屬于兩種不同的疾病，但卻沒有提交權威醫學文獻或有效證據予以反駁。

法院審理后采信了程先生提交的證據，認定程先生的女兒所患疾病屬于保險理賠的范圍，判決保險公司賠付50萬元。

法官說法

實際病癥吻合不怕“咬文嚼字”

田靜霆表示，保險合同中對重大疾病的定義條款通常是具體明確的，其解釋也是按照醫學通行標準作出的。在出現保險事故后，被保險人要仔細對照合同條款看是否符合理賠條件。如果自身疾病與保險承保的疾病只是稍有表述區別，實際病癥高度吻合，保險公司“咬文嚼字”也難以得到支持。如果所患病癥明確不在承保范圍內，被保險人則無法得到理賠。

在另一起案件中，被保險人潘先生因被撞傷落水，頭部受傷而昏迷，醫院給出的昏迷評分為6分。因為他投保的重疾險中包含“深度昏迷”，潘先生出院后向保險公司申請理賠，卻遭到拒賠。因為保險條款中明確，“深度昏迷”要符合格拉斯哥昏迷分級結果為5分或5分以下，且已經持續使用呼吸機及其他生命維持系統96小時以上。潘先生的昏迷程度不符合保險理賠的條件。最終，潘先生也沒有獲得法院的支持。

與業務員聊天記錄成關鍵證據

“需要特別注意的是，個別保險銷售人員為了促成投保賺取傭金，要求投保人不要如實填寫病史，甚至表示檢查指標異常不嚴重無需告知?！碧镬o霆提示投保人，對于保險銷售人員的口頭陳述和承諾切勿輕易相信，同時要增強留存證據的意識。

在一起案件中，一位投保人在投保前已經查出甲狀腺有腫物，并把實際情況告訴了保險公司的業務員，但業務員不讓他如實填寫。在投保人患甲狀腺癌申請理賠時，被保險公司以未如實告知為由拒賠。多虧投保人保留著與業務員的微信聊天記錄，并作為證據提交給法院。

法院據此認定，保險公司在訂立保險合同時已知曉投保人未如實告知，不得以此為由拒賠，判決保險公司支付保險金。

法官說法

投保留證據簽署合同別草率

從法院審理的這些典型案例中不難看出，人身保險特別是重大疾病險種普遍存在“寬進嚴出”的情況。在訂立保險合同時，保險公司主要依靠投保人的如實告知來判斷是否承保。到了出險理賠階段，再啟動保險調查，并嚴格評判疾病是否屬于承保范圍，以及有無其他不符合保險約定的情形。所以會讓人有種“投保容易理賠難”的印象。

在訂立保險合同過程中，投保人一定要如實回答保險公司的詢問，客觀填寫健康狀況問卷、投保單等，避免保險事故發生被保險公司拒賠。

田靜霆說，如果投保人對某項疾病該不該告知拿不準，可以把檢查報告發給保險銷售人員詢問，并將相關證據保留好。

保險合同內容冗長，特別是涉及承保疾病的解釋又十分專業，作為普通保險消費者，想要完全掌握保險條款確實有些難。但畢竟涉及切身利益，投保人在簽訂保險合同前一定要認真研讀保險條款，特別關注保險責任、現金價值、免責條款、退保等重要信息。在沒有清楚了解合同內容前，不要簽署確認函，或在保險公司回訪時確認已清楚合同內容。

另外，田靜霆認為，推進保險產品條款標準化、簡單化、通俗化工作，盡量讓保險消費者更容易理解保險條款，也是減少保險合同糾紛的一個有效途徑。

“保險公司應該針對不同的險種及投保人的不同需求，通過音頻、視頻、人工在線服務、人工電話服務等多種形式對保險合同中專業化、復雜化條款及免責條款以常人能理解的標準進行明確說明，最大限度保障投保人的知情權、選擇權。”田靜霆說。本報記者孫瑩

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